Urteile

Grob fehlerhaftes Unterlassen einer gebotenen Diagnostik

Leitsatz des Gerichts

Ein Arzt für Allgemeinmedizin handelt grob fehlerhaft, wenn er bei den Vorsorgeuntersuchungen U 6 und U 7 eines Kleinkindes einen auffallend großen und von der so genannten 97er Perzentile nach oben hin abweichenden Kopfumfang feststellt und es unterlässt, weitere diagnostische Schritte einzuleiten.

Tatbestand

Auszüge aus dem Sachverhalt:

Der am 28. 10. 1989 geborene Kl. macht gegen den Bekl, einen Arzt für Allgemeinmedizin, Schadensersatz- und Feststellungsansprüche wegen fehlerhafter ärztlicher Behandlung geltend. Der Bekl. betreute den Kl. in der Zeit vom 29. 11. 1989 bis zum 4. 2. 1992 kinderärztlich und führte dabei auch die Vorsorgeuntersuchungen U 1-U 4, U 6 und U 7 durch. Bei der Untersuchung U 6 am 10. 10. 1990 stellte der Bekl. bei dem Kl. einen Kopfumfang fest, der oberhalb der sog. 97er Perzentile lag. Auch die anlässlich der U 7 am 18. 9. 1991 durchgeführte Messung des Kopfumfangs ergab einen Wert, der deutlich oberhalb der 97er Perzentile lag. Der Bekl. leitete weder am 10. 10. 1990 noch am 18. 9. 1991 weitere diagnostische Maßnahmen ein. Der Kl., der in dieser Zeit wegen verschiedener Erkrankungen von zahlreichen Ärzten u.a. auch stationär behandelt wurde, wurde im Mai 1992 in die Kinderklinik der S-Kliniken u.a. wegen eines gestauten Nierenbeckens und eines gestauten Ureters eingewiesen. Dort wurde der viel zu große Kopf erkannt und festgestellt, dass der Kl. an einem Hydrocephalus (Wasserkopf) litt. Dieser wurde zunächst mit einem ventrikuloperitonealem Shunt und später mit einem zystoperitonealem Shunt aus der linken temporalen Subarachnoidalzyste versorgt. Der Kl. leidet an einem chronischen Hydrocephalus und an einer temporalen Subarachnoidalzyste, die zu einem irreversiblen Hirnschaden geführt haben. Es kam infolgedessen zu einer allgemeinen Entwicklungsverzögerung; der Kl. konnte erst mit neun Monaten sitzen und im Alter von 22 Monaten laufen. Er leidet unter Gleichgewichtsstörungen und Einschränkungen der Grob- und Feinmotorik. Insgesamt liegt gegenwärtig eine mild ausgeprägte Körperbehinderung vor, die in den letzten Jahren konstant geblieben ist. Hinzu kommen kognitive Einschränkungen, die sich im Rahmen einer Lernbehinderung bewegen. Schließlich bestehen Aufmerksamkeitsstörungen und Störungen der Impulskontrolle, die Verhaltensauffälligkeiten im sozial-emotionalen Bereich bewirkt haben. Seit April 1994 leidet der Kl. darüber hinaus an einer Epilepsie, die medikamentös nicht vollständig zu beherrschen ist. Es ist wenig wahrscheinlich, dass der Kl. den Hauptschulabschluss erreichen wird.

Das LG hat der Klage hinsichtlich der Schmerzensgeldforderung in Höhe von 160000 DM nebst Zinsen stattgegeben. Den Feststellungsantrag hat es hinsichtlich der materiellen und immateriellen Zukunftsschäden für begründet erachtet. Die Berufung war - abgesehen von Änderungen des Feststellungsausspruchs - sachlich nicht gerechtfertigt.

Entscheidungsgründe

Auszüge aus den Gründen:

Der Bekl. schuldet dem Kl. gem. §§ 823 I , 847 BGB ein in Höhe von 160000 DM angemessenes Schmerzensgeld sowie Feststellung der Ersatzpflicht hinsichtlich der materiellen Zukunftsschäden, die auf der Behandlung in der Zeit vom 10. 10. 1990 bis zum 18. 9. 1991 beruhen. Zudem ist der Erlass eines Grundurteils hinsichtlich der materiellen Schäden gerechtfertigt. Hinsichtlich der Klageanträge zu 2 und 3 folgt die Schadensersatzpflicht des Bekl. auch aus der Verletzung des Behandlungsvertrages.

Wie das LG zu Recht erkannt hat, sind dem Bekl. bei der Durchführung der Vorsorgeuntersuchungen U 6 (10. 10. 1990) und 7 (18. 9. 1991) grobe Behandlungsfehler unterlaufen, weil er jeweils einen auffallend großen und von der 97er Perzentile nach oben hin abweichenden Kopfumfang des Kl. festgestellt und es vorwerfbar unterlassen hat, die gebotenen weiteren diagnostischen Schritte einzuleiten.

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme und unter Berücksichtigung der ergänzenden Äußerungen des gerichtlichen Gutachters Prof. Dr. H vom 10. 2. 1999 ist bereits die Unterlassung weiterer Diagnostik im Anschluss an die U 6 als schwerer ärztlicher Fehler zu qualifizieren. Prof. Dr. H, dem eine Ablichtung aus dem Vorsorgeheft zur Verfügung stand und der auch das Gutachten des Prof. Dr. S vom 14. 9. 1993 auswertete, stellt in seinem Gutachten fest, dass bei der im Alter von 11,5 Monaten durchgeführten U 6 der Kopfumfang mit 50,5 cm gemessen wurde; er lag damit knapp 1 cm oberhalb der 97er Perzentile. Ebenso wie Prof. Dr. S geht auch der gerichtliche Gutachter dabei zugunsten des Bekl. von einem Kopfumfang von 50,5 cm und nicht von dem in der Kopfumfangskurve offenbar unzutreffend eingetragenen Wert von 51,5 cm aus. Ausgehend von diesen Befunden sind die Gutachter Prof. Dr. S und Prof. Dr. H übereinstimmend der Auffassung, dass bereits im Anschluss an die U 6 engmaschige Nachkontrollen des Kopfumfangs geboten gewesen wären, um festzustellen, ob der Kl. lediglich einen relativ großen natürlichen, aber gesunden Kopfumfang hatte, oder ob eine pathologische Makrocephalie vorlag. Die Unterlassung dieser Maßnahmen war nach Einschätzung von Prof. Dr. S „sicherlich ein Diagnosefehler und nach Ansicht dieses Gutachters auch ein schwerer Fehler im Sinne der zivilrechtlichen Definition.“ Der Gerichtsgutachter, der dieser Auffassung bereits in seinem Gutachten vom 3. 7. 1996 zugestimmt hat, hat seine Ansicht in seiner auf die Berufungsbegründung des Bekl. eingeholten Stellungnahme vom 10. 2. 1999 bekräftigt.

Es besteht auch unter Berücksichtigung des Gutachtens Dr. V vom 20. 2. 1998 kein Anlass, diese überzeugende Bewertung der erfahrenen und sachkundigen Gutachter in Zweifel zu ziehen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass Dr. V ein neuropädiatrisches Gutachten zur bisherigen und künftigen Entwicklung des Kl. und zur Kausalitätsfrage erstattet hat, ebenso wie die Vorgutachter auch bei der U 6 engmaschigere Kontrollen für indiziert hält und sich zur Frage des groben Behandlungsfehlers auftragsgemäß nicht zu äußern brauchte. Ebensowenig sind die von dem Bekl. hervorgehobenen Umstände geeignet, die Unterlassung weiterer Diagnostik zu rechtfertigen. Selbst wenn, wie der Bekl. behauptet, die Eltern des Kl. die U 5 nicht haben durchführen lassen und, wie unstreitig ist, die Mutter des Kl. den Bekl. nicht auf die schlechte motorische Entwicklung des Kindes hingewiesen hat, war der Bekl. nicht von der Einhaltung der ihn als behandelnden Arzt treffenden Sorgfaltspflichten befreit. Dies gilt ebenfalls für den Hinweis, dass auch andere Ärzte unter Einschluss von Kinderfachärzten keinen Anlass zu weiteren Maßnahmen gesehen haben. Zum einen war der Bekl. als behandelnder Arzt mit der Entwicklung des Kl. besonders gut vertraut; außerdem ist nicht erkennbar, dass die Gutachter einen überzogenen Sorgfaltsmaßstab angelegt haben, der sich etwa am Standard von Universitätskliniken oder Spezialkrankenhäusern orientiert. Dem Bekl. wird lediglich vorgeworfen, aus einem relativ einfach durchzuführenden Messvorgang unzureichende Konsequenzen gezogen zu haben. Diese notwendigen Maßnahmen, die zum medizinischen Standard gehören, hätte auch ein niedergelassener Arzt für Allgemeinmedizin ohne weiteres in die Wege leiten können und müssen.

Bei der Vorsorgeuntersuchung U 7, die am 18. 9. 1991 vorgenommen wurde, lag der Kopfumfang des Kl. bei 53,5 cm bzw. nach der Korrektur von Prof. Dr. S bei 54 cm und somit weit außerhalb der 97er Perzentile. Er hatte sich noch deutlicher als bei der U 6 von der 97er Perzentile entfernt. Nach übereinstimmender Einschätzung der Gutachter Prof. Dr. S und Prof. Dr. H ist es „schwer verständlich, dass der Bekl. bei der Vorsorgeuntersuchung ankreuzte: „keinen Anhalt für eine die Entwicklung gefährdende Gesundheitsstörung.“ Dies gilt um so mehr, als dem Bekl. zu diesem Zeitpunkt die starke Verzögerung der psychomotorischen Entwicklung des Kl. inzwischen bekannt war. Die bedrohlichen Anzeichen, die zu entsprechender weiterer Diagnostik hätten führen müssen, hatten sich mithin zu diesem Zeitpunkt gravierend verstärkt. Das Unterlassen jeglicher Maßnahme ist nach Einschätzung von Prof. Dr. H „in keiner Weise nachzuvollziehen und muss als grober Behandlungsfehler gewertet werden“.

Das Unterlassen der gebotenen Diagnostik ist auch ursächlich für die auf den Hydrocephalus zurückzuführenden Gesundheitsschäden des Kl.; infolge der irreversiblen Hirnschädigung leidet er an krankhaften Reflexen, einer Dekompensation mit psychomotorischer Retardierung und Koordinationsstörungen. Der Bekl. hat den ihm obliegenden Beweis, dass eine fehlerhafte Behandlung des Kl. nicht dessen Gesundheitsschäden bewirkt hat, nicht zu führen vermocht. Ebenso wie das LG ist der Senat der Auffassung, dass dem Kl. eine Beweislastumkehr hinsichtlich des Ursachenzusammenhangs zwischen Behandlungsfehler und Gesundheitsschäden zugute kommt, weil der Bekl. - wie dargelegt - gegen elementare Behandlungsregeln verstoßen hat, die aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich sind. So sind Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr für den Patienten insbesondere im Falle der Nichterhebung von Kontrollbefunden und der Unterlassung weiterer gebotener Diagnostik gerechtfertigt, weil die Aufklärung des Behandlungsgeschehens in besonderer Weise durch den Arzt erschwert wird (etwa: BGH, NJW 1992, 2962; Steffen/Dressler, ArzthaftungsR, 7. Aufl. [1997], Rdnr. 525ff., 530 m.w. Nachw.).

Die Beweiserleichterung zugunsten des Kl. hinsichtlich des Kausalitätsnachweises folgt im Übrigen nach den Grundsätzen der Entscheidung des BGH vom 6. 10. 1998 (NJW 1999, 860 = VersR 1999, 60) auch aus dem Verstoß des Bekl. gegen seine Pflicht zur Erhebung medizinisch zweifelsfrei gebotener Befunde, hier zur Veranlassung weiterer diagnostischer Schritte. Da die unterlassene Abklärung der Ursachen des großen Kopfumfangs des Kl. mit hoher Wahrscheinlichkeit einen gravierenden Befund ergeben hätte und es fundamental fehlerhaft gewesen wäre, diesen Befund zu verkennen oder darauf nicht zu reagieren, wie sich aus dem Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. H ergibt, hat sich der Bekl. auch aus diesem Grunde hinsichtlich der Kausalität zu entlasten.

Die hier zugunsten des Kl. greifende Beweislastumkehr hinsichtlich der haftungsbegründenden Kausalität entfällt auch nicht deshalb, weil nach den Gutachten der Sachverständigen Prof. Dr. S, Prof. H und Dr. V ein Teil der bestehenden Schäden möglicherweise auf eine angeborene Hirnfehlbildung und nicht auf die infolge der unzureichenden Diagnostik verspätet einsetzende Therapie zurückzuführen ist. Die dargelegten Grundsätze zur Beweisumkehr gelten auch dann, wenn zwar eine alleinige Ursächlichkeit des Behandlungsfehlers äußerst unwahrscheinlich ist, diese aber zusammen mit anderen Ursachen den Gesundheitsschaden herbeigeführt haben kann und eine solche Mitursächlichkeit nicht äußerst unwahrscheinlich ist (BGH, NJW 1997, 796 = MDR 1997, 147).

Ein solcher Fall eines nicht abgrenzbaren Ursachenzusammenhangs ist nach den vorliegenden Gutachten hier gegeben. So weist Prof. Dr. H im Anschluss an Prof. Dr. S darauf hin, dass die Opticusatrophie mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit Folge der späten Diagnose und Therapie ist. Dies gilt in gleicher Weise für die motorische Störung, die sich nach der Druckentlastung deutlich besserte. Andererseits ist es wahrscheinlich, dass die bei dem Kl. beobachtete Funktionsstörung durch die primäre Anlagestörung des Gehirns bedingt ist, worauf die temporale Subarachnoidalzyste hinweist (Prof. Dr. S). Insgesamt bleibt festzuhalten, dass nicht mehr sicher zu klären ist, ob die Behinderung des Kl. überwiegend durch die Anlagestörung oder durch die verspätete Shuntimplantation zu erklären ist. Ein Zusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler und den jetzt bestehenden und wahrscheinlich bleibenden Beeinträchtigungen des Kl. ist jedoch durchaus wahrscheinlich, kann aber nicht zweifelsfrei bewiesen werden (Dr. V). Nach den vom BGH entwickelten Grundsätzen verbleibt es danach bei der Beweislastumkehr zugunsten des Kl. Da der Bekl. sich nicht entlasten kann, hat er in vollem Umfang für den geltend gemachten Schaden einzustehen.

Das Schmerzensgeld, das der Bekl. hiernach schuldet, war mit 160000 DM zu bemessen. Nach dem Gutachten des Sachverständigen Dr. V vom 20. 1. 1998, das der Senat für überzeugend hält, ist von einer ernsten Beeinträchtigung der physischen und psychischen Gesundheit des Kl. auszugehen. Es liegt eine mild ausgeprägte Körperbehinderung mit Einschränkungen der Grob- und Feinmotorik vor. Der Kl. ist nicht in der Lage, sich im altersgemäßen Rahmen mit Kindern im gleichen Alter zu messen. Ferner bestehen kognitive Einschränkungen, die sich im Rahmen einer Lernbehinderung bewegen. Zusätzlich erschwerend kommen Verhaltensauffälligkeiten im Sinne eines distanzlosen, impulsiven Verhaltens hinzu. All diese Entwicklungsstörungen sind dem Bekl. zuzurechnen. Dies gilt auch für die seit 1994 bestehende Epilepsie, die trotz fortlaufender medikamentöser Behandlung nicht vollständig zu beherrschen ist. Wie Dr. V im Anschluss an einen Aufsatz von Prof. Dr. H weiter ausführt, sind Fälle von Epilepsie durchaus häufig bei nicht oder verspätet operativ behandelten Kindern mit Hydrocephalus anzutreffen. Dem Bekl. ist es auch insoweit nicht gelungen, sich hinsichtlich der Kausalität zu entlasten, so dass auch das Anfallsleiden bei der Schmerzensgeldbemessung zu bewerten ist.

Nach sachverständiger Einschätzung kann nicht von einer Normalisierung des jetzt vorhandenen Störungsbildes ausgegangen werden. Die kognitiven Defizite werden sich nicht bessern. Es ist zu erwarten, dass der Kl. auch als junger Mann eine eingeschränkte Geschicklichkeit sowie eine relativ plumpe Grobmotorik zurückbehalten wird. Auch im sozial-emotionalen Bereich wird der Kl. eine Außenseiterposition behalten, Kontaktstörungen zu Gleichaltrigen sind bereits vorhanden und drohen sich zu verfestigen. Schließlich muss damit gerechnet werden, dass es zumindest in grösseren Abständen zu cerebralen Anfällen kommen wird.

Dr. V hält das Erreichen des Hauptschulabschlusses nicht für unmöglich, jedoch für fraglich. Dies gilt auch für eine erfolgreiche Berufsausbildung. Eine Vermittlung auf dem freien Arbeitsmarkt hält er für unwahrscheinlich. Der Kl. leidet somit an bleibenden Behinderungen, die einer unabhängigen und selbstständigen Lebensführung mit hoher Wahrscheinlichkeit entgegenstehen und die ihn während seines gesamten Lebens belasten. Im Gegensatz zur Auffassung der Berufung ist dem Kl. schließlich auch vorzuwerfen, dass ihm in zwei Fällen grobe Behandlungsfehler unterlaufen sind.

Der Feststellungsantrag war zum einen auf die materiellen Zukunftsschäden zu begrenzen; bezüglich der immateriellen Schäden erhebt die Berufung mit Erfolg die Verjährungseinrede (§ 852 I BGB). Der Kl. hat zunächst nur die Feststellung der Ersatzpflicht hinsichtlich seiner materiellen Schäden verlangt; entsprechend lautete auch das Versäumnisurteil vom 11. 1. 1994. Auch in den folgenden Verhandlungsterminen bezog sich der Feststellungsantrag nur auf die materiellen Schäden. Erstmals im Termin vom 25. 9. 1998 stellte der Kl. den Antrag, die Ersatzpflicht des Bekl. auch hinsichtlich der immateriellen Zukunftsschäden festzustellen. Zu diesem Zeitpunkt war die Frist des § 852 I BGB jedoch verstrichen. Der auf Ersatz der materiellen Schäden gerichtete ursprüngliche Feststellungsantrag unterbrach die Verjährung nicht bezüglich der immateriellen Zukunftsschäden (§ 209 I BGB), weil dieser Teil des Anspruchs nicht zur richterlichen Entscheidung gestellt wurde (vgl. dazu BGHZ 103, 298 [301] = NJW 1988, 1380). Die Ausführungen des Kl. im Schriftsatz vom 24. 3. 1999 rechtfertigen keine andere Beurteilung.

Die Berufung rügt weiter mit Recht, dass die Feststellung der Ersatzpflicht bezüglich der materiellen Zukunftsschäden auf den Behandlungszeitraum vom 10. 10. 1990 (U 6) bis zum 18. 9. 1991 (U 7) zu begrenzen ist, weil ärztliche Fehler des Bekl. vor dem 10. 10. 1990 nicht vorliegen. Im Übrigen ist der Feststellungsantrag zulässig und begründet.

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