Urteile

Krankheitsrücktransport mit Beistandsversicherung auf Eurocard-Gold

Leitsatz des Gerichts

Nach § 2 Nr. 3 der „Versicherung von Beistandsleistungen auf Reisen und Rücktransportkosten“ (enthalten im Versicherungspaket für Eurocard Gold-Inhaber) besteht bereits dann ein Anspruch auf Übernahme der Rücktransportkosten, wenn der erkrankte Versicherungsnehmer nach medizinischem Befund transportfähig und eine unverzügliche Rückkehr zum Zwecke der ärztlichen Behandlung sinnvoll ist. Eine medizinische Notwendigkeit ist insoweit nicht erforderlich.

Tatbestand

Zum Sachverhalt:

Der Kl. begehrt von der Bekl. die Erstattung der Kosten für einen Krankenrücktransport per Ambulanzflugzeug aus Griechenland nach Deutschland in Höhe von noch 17791,20 DM. Der Kl. ist Inhaber einer Eurocard Gold (im Folgenden: EG), die u.a. ein Versicherungspaket umfasst. Ausweislich der Versicherungsbestätigungen beinhaltet dieses eine Unfallversicherung für öffentliche Verkehrsmittel/Hotels, ferner eine Auslands-Autoschutzbriefversicherung, des Weiteren eine Versicherung von Beistandsleistungen auf Reisen und Rücktransportkosten (hinsichtlich dieser Versicherung ist die Bekl. als Versicherer Vertragspartner) sowie ferner eine Auslandsreisekrankenversicherung. Ausweislich der Bestimmungen zu der EG-Versicherung von Beistandsleistungen auf Reisen und Rücktransportkosten erbringt der Versicherer Beistandsleistungen bzw. leistet Entschädigung in folgenden Notfällen, die einer versicherten Person während der Reise im Ausland zustoßen: „Krankheit und Unfall“. Hierzu heißt es in den „Versicherungsbestimmungen“ zum Versicherungsumfang u.a.: „Sobald es medizinisch sinnvoll und vertretbar ist, organisiert der Versicherer den Rücktransport und trägt die Kosten hierfür“. Der Gegenstand der Versicherung wird in § 1 der Bedingungen dahingehend definiert, dass der Versicherer Beistandsleistungen erbringt bzw. Entschädigung leistet in folgenden Notfällen, die einer der versicherten Personen während der Reise zustoßen:

a) Krankheit/Unfall (§ 2). § 1 Nr. 2 der Bedingungen lautet: „Voraussetzung für die Erbringung einer Beistandsleistung ist, dass sich die versicherte Person … bei Eintritt des Versicherungsfalls telefonisch oder in sonstiger Weise an den Versicherer wendet. Ersatz der versicherten Kosten wird unabhängig davon geleistet. Der Versicherer kann allerdings die auf Grund der unterbliebenen Benachrichtigung und Abstimmung entstandenen Mehrkosten abziehen.“

§ 2 Nr. 3 lautet: „Krankenrücktransport. Sobald es medizinisch sinnvoll und vertretbar ist, organisiert der Versicherer den Rücktransport mit medizinischen adäquaten Transportmitteln (einschließlich Ambulanzflugzeugen) an den Wohnort der versicherten Person bzw. in das dem Wohnort nächstgelegene Krankenhaus. Der Versicherer übernimmt die gegenüber der ursprünglich geplanten Rückreise entstehenden Mehrkosten.“

Im Rahmen der daneben gesondert vereinbarten Auslandsreisekrankenversicherung definiert § 5 den Umfang der Leistung wie folgt:

„Bei medizinisch notwendiger Heilbehandlung werden die nachstehenden Kosten in voller Höhe ersetzt. (Nr. 2) Die Mehrkosten eines medizinisch notwendigen und ärztlich verordneten Rücktransports aus dem Ausland werden erstattet, wenn an Ort und Stelle bzw. in zumutbarer Entfernung eine ausreichende medizinische Behandlung nicht gewährleistet und dadurch eine Gesundheitsschädigung zu befürchten ist, zusätzlich werden die Mehrkosten für eine Begleitperson erstattet, wenn die Begleitung medizinisch notwendig und ärztlich angeordnet ist.“

Versicherer im Rahmen der Auslandsreisekrankenversicherung ist die U-AG, hinsichtlich der Beistandsversicherung die Bekl. Am 17. 6. 1995 zog der Kl. sich eine Unterkühlung der ableitenden Harnwege zu, die zunächst einen erhöhten Harndrang zur Folge hatte. Am nachfolgenden Tag trat bei dem Kl., dessen Blase durch einen in der Kindheit erlittenen Unfall vorgeschädigt ist, ein völliger Harnverhalt ein. Ein griechischer Arzt unternahm einen Katheterisierungsversuch, der erfolglos blieb. Der den Kl. begleitende Zeuge E setzte sich telefonisch mit seinem Schwiegersohn in Deutschland, der als Urologe praktiziert, in Verbindung, woraufhin dieser ihm einen sofortigen Rücktransport des Kl. per Ambulanzflugzeug nach Deutschland empfahl. Am Morgen des 19. 6. 1995 begab sich der Kl. mit einem Taxi zu einem 20km entfernten Militärflughafen. Nach Ankunft in Köln-Bonn wurde der Kl. operiert. Für den Rettungsflug wurden dem Kl. 23791,20 DM in Rechnung gestellt und von ihm beglichen. Auf entsprechende Anforderung des Kl. hin zahlte die Bekl. einen Teilbetrag von 6000 DM und vertrat dabei die Ansicht, dass der sofortige Rücktransport nach Deutschland mit Ambulanzflugzeug weder medizinisch notwendig noch sinnvoll und vertretbar gewesen sei. Das LG hat die Klage abgewiesen.

Die Berufung des Kl. hatte vollen Erfolg.

Entscheidungsgründe

Aus den Gründen:

In dem EG-Versicherungspaket sind insgesamt vier verschiedene Versicherungen enthalten, die jeweils selbstständige Bedeutung haben und sich in ihren zu Grunde liegenden Versicherungsbedingungen wesentlich unterscheiden.

Soweit der Kl. sein Klagebegehren auch auf die Auslandsreisekrankenversicherung stützt bzw. gestützt hat, kann er hiermit schon deshalb nicht durchdringen, weil die Bekl. nicht Vertragspartner ist. Ausweislich der Versicherungsbestätigungen ist Vertragspartner hinsichtlich der Auslandsreisekrankenversicherung - nur - die U. Im Übrigen könnten auch, worauf hier aber nicht näher einzugehen ist, die Voraussetzungen des Versicherungsschutzes gem. § 5 Nr. 2 der Auslandskrankenversicherung nicht bejaht werden, weil insoweit die medizinische Notwendigkeit des Rücktransports entsprechend den Versicherungsbestimmungen der Auslandskrankenversicherung nicht bejaht werden könnte. Dies braucht jedoch nicht näher ausgeführt zu werden, da der Anspruch des Kl. sich aus der Versicherung von „Beistandsleistungen auf Reisen und Rücktransportkosten“ ergibt.

Die Voraussetzungen für Leistungen aus dieser von der Krankenversicherung gänzlich unabhängigen Versicherung sind nach den hier zu Grunde liegenden Vertragsbestimmungen ersichtlich weitaus weniger eng als die der Krankenversicherung. Mit dieser Versicherung werden zusätzliche Leistungen für den Krankheitsfall im Ausland angeboten bzw. zugesagt. Nach den einschlägigen Bedingungen erbringt der Versicherer Beistandsleistungen bzw. leistet Entschädigung in Notfällen anlässlich einer Reise, so auch bei Krankheit und Unfall. Für die Beurteilung des Umfangs des Versicherungsschutzes und der sich hieraus ergebenden Versicherungsleistungen entsprechend den Versicherungsbedingungen ist ausschlaggebend das Verständnis des durchschnittlichen Versicherungsnehmers bei aufmerksamem Studium des gesamten Regelungswerks unter Beachtung des Sinnzusammenhangs. Für dieses Verständnis maßgebend ist zum einen die grundlegende Bezeichnung dieses Versicherungswerks als Versicherung von Beistandsleistungen und Rücktransportkosten. Beides steht ersichtlich unabhängig voneinander als Versicherungsschutzzusage. Es besteht mit anderen Worten ein gesonderter Anspruch des Versicherungsnehmers auf Übernahme bzw. Erstattung der Rücktransportkosten, wobei dieser Anspruch unabhängig und losgelöst von den ebenfalls zugesagten Beistandsleistungen ist.

Weiter ausschlaggebend für das Verständnis des objektiv urteilenden Versicherungsnehmers ist die Beschreibung des Versicherungsumfangs in den Versicherungsbedingungen. Hiernach bestimmt § 2 Nr. 3 für den Fall des Krankenrücktransports, dass der Versicherer, sobald es medizinisch sinnvoll und vertretbar ist, den Rücktransport mit medizinisch adäquaten Transportmitteln einschließlich Ambulanzflugzeugen an den Wohnort der versicherten Person bzw. das dem Wohnort nächstgelegene Krankenhaus organisiert und die gegenüber der ursprünglich geplanten Rückreise entstehenden Mehrkosten trägt. Der Terminus „medizinisch sinnvoll und vertretbar“ ist ersichtlich wesentlich weiter gefasst als die sachlich entsprechende Bestimmung im Rahmen der Krankenversicherung. Der Versicherungsnehmer muss sie bei vernünftigem Verständnis dahingehend verstehen, und nur so kann die genannte Klausel auch bei objektiver Betrachtungsweise verstanden werden, dass ihm in jedem Fall die Kosten eines medizinisch sinnvollen und vertretbaren Rücktransports erstattet werden. Der Begriff „medizinisch sinnvoll und vertretbar“ als - einzige - Voraussetzung eines Rücktransports zum Wohnort befindet sich in dem Vertragswerk gleich an zwei Stellen, nämlich nicht nur in § 2 Nr. 3, sondern außerdem auch in dem den Versicherungsumfang beschreibenden Vorspann der „Bestimmungen zu der EG-Versicherung von Beistandsleistungen auf Reisen und Rücktransportkosten“, wo es als umfassende Beschreibung ebenfalls heißt, dass der Versicherer, sobald es medizinisch sinnvoll und vertretbar ist, den Rücktransport organisiert und die Kosten hierfür trägt. Angesichts des sehr weitgefassten Begriffs „medizinisch sinnvoll und vertretbar“ darf der Versicherungsnehmer bei sachgerechtem Verständnis davon ausgehen, dass er, soweit es sein Gesundheitszustand gestattet und sinnvoll erscheinen lässt, unverzüglich nach Hause zurücktransportiert wird und von den diesbezüglichen Kosten freigestellt ist. Eine medizinische Notwendigkeit für einen derartigen umgehenden Rücktransport ist in der genannten Bestimmung gerade nicht angesprochen und lässt sich, da es sich hierbei um eine unabhängige, von der Auslandskrankenversicherung zu unterscheidende Versicherungspolice handelt, auch nicht aus den anders lautenden Bestimmungen der Reisekrankenversicherung herleiten. Der Versicherer muss vielmehr seine Bedingungen so gegen sich gelten lassen, wie ein vernünftiger Versicherungsnehmer sie verstehen kann und darf. Ein solches Verständnis kann nach dem Wortlaut der Versicherungsbedingungen nur dahin gehen, dass die Kosten eines adäquaten Transportmittels zu erstatten sind, wenn der hiermit durchgeführte Transport nach dem Krankheits- bzw. Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers sinnvoll und vertretbar ist. Voraussetzung einer diesbezüglichen Kostenerstattung ist allenfalls, dass überhaupt eine vorherige medizinische Konsultation bzw. Behandlung stattgefunden hat, was vorliegend unstreitig der Fall war. Ausweislich § 2 Nr. 3 der Bedingungen ist der Rücktransport bzw. die diesbezügliche Kostenerstattung auch nicht etwa verknüpft mit der Notwendigkeit vorausgegangener erfolgloser bzw. erfolgreicher oder notwendiger ärztlicher Behandlung. Soweit die Bekl. eine dahingehende Restriktion aus dem Terminus „sobald“ herzuleiten versucht, kann ihr nicht gefolgt werden. Der Begriff „sobald“ kann ohne weiteres ebenso gut dahingehend verstanden werden, dass es auf den medizinischen Befund und den Zeitpunkt ankommt, nach bzw. zu welchem ein Rücktransport medizinisch verantwortbar ist.

Dass vorliegend ein Rücktransport nach Deutschland von Griechenland aus nur mit einem Flugzeug erfolgen konnte, liegt auf der Hand und bedarf keiner näheren Erläuterung. Die Möglichkeit der Wahl von Ambulanzflugzeugen wird in der vorgenannten Bestimmung auch ausdrücklich ausgeführt. Mit einem Linienflugzeug wäre der akut lebensbedrohlich erkrankte Kl. unzweifelhaft nicht zurücktransportiert worden. Dass ein Harnstau lebensbedrohlich ist, bedarf keiner näheren Ausführung.

Gem. § 1 Nr. 2 der Bedingungen ist zwar Voraussetzung für die Erbringung einer Beistandsleistung, dass sich die versicherte Person bei Eintritt des Versicherungsfalls telefonisch oder in sonstiger Weise an den Versicherer wendet. Wie bereits erwähnt, wird jedoch der Versicherungsumfang nicht lediglich auf die Erbringung von Beistandsleistungen beschränkt, sondern darüber hinaus auch auf Rücktransportkosten. Schon nach dem Wortlaut des § 1 Nr. 2 ist demzufolge Voraussetzung für die Tragung der Kosten eines Rücktransports nicht die vorherige Benachrichtigung des Versicherers. Dies wird außerdem in § 1 Nr. 2 S. 2 ausdrücklich dahingehend klargestellt, dass Ersatz der versicherten Kosten unabhängig von einer voraufgegangenen Kontaktaufnahme zum Versicherer gewährt wird.

Die Bekl. verkennt bei ihrer Argumentation, dass die Begriffe „medizinisch sinnvoll und vertretbar“ weitaus weniger voraussetzen als der Begriff der medizinischen Notwendigkeit. „Vertretbar“ ist ein Rücktransport bereits dann, wenn dadurch keine Gefahren drohen und andererseits ein Rücktransport auch nicht unnötig im Sinne einer unverhältnismäßigen Kostenverursachung ist. Letzteres war vor dem Hintergrund des unstreitigen Krankheitsbilds beim Kl., wie es sich auch aus den in der Akte befindlichen ärztlichen Stellungnahmen ergibt, nicht der Fall. Dass vorliegend der Rücktransport nach Deutschland jedenfalls medizinisch sinnvoll und vertretbar war, kann nicht ernstlich bezweifelt werden. Beim Kl. lagen besondere Verhältnisse im Harnröhrenbereich auf Grund der früheren Operation vor, nämlich Vernarbungen, Verengungen. Zudem war eine evtl. stationäre Behandlung in Griechenland mit der Möglichkeit von Sprach- und Verständigungsschwierigkeiten behaftet. Der Flug nach Deutschland dauerte auch nicht so lange, als dass man vor diesem Hintergrund einen Rücktransport als nicht sinnvoll hätte bezeichnen müssen.

Auch die operative Nachbehandlung der akut lebensbedrohlichen Situation des Kl. durch mit seiner Vorgeschichte befasste und vertraute Ärzte war eindeutig medizinisch sinnvoller als eine Behandlung durch Ärzte in Griechenland, unbeschadet deren fachlicher Qualifikation; immerhin standen Ärzten in Griechenland die Unterlagen der Vorbehandlung des Kl., aus der sich die besonderen Probleme im Harnröhrenbereich ergaben, in keinem Falle zur Verfügung.

Soweit § 1 Nr. 2 ausdrücklich bestimmt, dass Ersatz der versicherten Kosten unabhängig von einer vorherigen Benachrichtigung des Versicherers geleistet wird, beinhaltet diese Bestimmung zwar die Möglichkeit für den Versicherer, die auf Grund der unterbliebenen Benachrichtigung und Abstimmung entstandenen Mehrkosten abzuziehen. Die Bekl. hat jedoch im vorliegenden Falle nicht ausreichend substantiiert dargetan, dass die unterbliebene Benachrichtigung solche Mehrkosten tatsächlich verursacht hat.

In erster Instanz hat die Bekl. vorgetragen, sie habe auf Grund mehrjähriger Zusammenarbeit verschiedene Flugrettungsunternehmen unter Vertrag stehen, die „natürlich zu Sonderbedingungen, die um mehr als 50 % unter den hier geltend gemachten Kosten liegen“, auch Ambulanzflüge von Griechenland nach Deutschland kurzfristig ausführen. Für diesen Vortrag hat die Bekl. auch Beweis angetreten, dem jedoch nicht nachzugehen war, weil der dahingehende Vortrag nicht ausreichend substantiiert, sondern vielmehr zu pauschal ist, um die Voraussetzungen der vorbenannten Ausnahmebestimmung konkret darzutun. Der Bekl. hätte konkret vortragen müssen, um welche Unternehmen es sich handelt und welche Konditionen insoweit konkret mit diesen ausgehandelt sind. Der weitere Vortrag des Bekl., man hätte den Kl. ohne weiteres per Rettungshubschrauber nach Athen in eine Klinik bringen lassen können, ist unschlüssig, denn nach der Beistandsleistungsversicherung werden gerade die Kosten für Rückflüge nach Deutschland erstattet. Auch der weitere Vortrag der Bekl., dass bei rechtzeitiger Benachrichtigung man ohne weiteres ärztliche Hilfe in Griechenland hätte organisieren können und insoweit geringere Kosten angefallen wären, geht an der Problematik und insbesondere an der Bestimmung des § 1 II vorbei, wo eben gerade der Ersatz der versicherten Kosten für einen sinnvollen Rücktransport nach Deutschland zugesagt wird und nur die auf Grund der unterbliebenen Benachrichtigung und Abstimmung entstandenen Mehrkosten abgezogen werden können.

Nur ergänzend sei ferner darauf hingewiesen, dass auch ein Risikoausschluss nach § 7 Nr. 1 nicht zu bejahen ist. Der beim Kl. auf Grund einer akuten Erkrankung entstandene Rücktransportbedarf war insbesondere nicht durch das angeblich in der Umgebung der Stadt P. kurz zuvor stattgefundene Erdbeben verursacht.

Abschließend sieht der Senat Veranlassung zu der grundsätzlichen Feststellung, dass gerade das Versicherungspaketangebot im Rahmen der EG und eine Gegenüberstellung der Bedingungen der Auslandskrankenversicherung sowie der Beistandsleistungsversicherung aus der Sicht des Versicherungsnehmers bei diesem zwangsläufig den Eindruck erwecken muss, dass ihm zusätzlich zum Auslandskrankenversicherungsschutz im Rahmen der Beistandsleistungsversicherung eine zusätzliche Leistung, nämlich ein Rücktransport unter erleichterten Voraussetzungen nach Deutschland zugesichert werden soll. Auch der Terminus „EG“ suggeriert zusätzliche, besonders komfortable Leistungen für den Krankheitsfall im Ausland in Form insbesondere einer garantierten Übernahme von Kosten eines alsbaldigen Rücktransports in das Heimatland. Hieran, d.h. an dem berechtigten Verständnis des Versicherungsnehmers, muss sich die Bekl. festhalten lassen, da sie ihre eigenen Versicherungsbedingungen so gegen sich gelten lassen muss, wie ein verständiger Versicherungsnehmer sie verstehen darf und verstehen muss.

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