Urteile

Unwirksamkeit der Reisekrankenversicherungsklausel „Ausschluß von vor Versicherungsbeginn behandlungsbedürftigen Krankheiten/Unfallfolgen“

Leitsatz des Gerichts

Die Klausel in einer Reisekrankenversicherung „Keine Leistungspflicht besteht für solche Krankheiten oder Unfallfolgen, die bereits vor Beginn des Versicherungsschutzes akut behandlungsbedürftig waren", ist wegen Verstoßes gegen § 9 AGBG unwirksam.

Tatbestand

Zum Sachverhalt:

Die Bekl., ein Krankenversicherer, schließt u. a. Verträge unter Verwendung ihrer Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Reisekrankenversicherung (AVB) ab. Der Kl., ein eingetragener Verbraucherschutzverein, hält § 5 I lit. a Halbs. 1 dieser AVB ("Keine Leistungspflicht besteht a) für solche Krankheiten oder Unfallfolgen, die bereits vor Beginn des Versicherungsschutzes (§ 3) akut behandlungsbedürftig waren ...") wegen Verstoßes gegen § 9 AGBG i. V. mit §§ 6, 16, 17, 34a VVG für unwirksam.

Das LG hat seinem Begehren stattgegeben, der Bekl. unter Strafandrohung die Verwendung dieser Klausel oder die Berufung auf sie zu untersagen - ausgenommen gegenüber einem Kaufmann im Rahmen seines Handelsgeschäftes, gegenüber einer juristischen Person des öffentlichen Rechts oder gegenüber einem öffentlichrechtlichen Sondervermögen. Auf die Berufung der Bekl. ist die Klage abgewiesen worden (s. VersR 1993, 1515). Hiergegen richtet sich die zugelassene Revision des Kl., die Erfolg hatte und zur Wiederherstellung des landgerichtlichen Urteils führte.

Entscheidungsgründe

Aus den Gründen:

1. Die beanstandete Klausel unterliegt der Kontrolle nach dem Gesetz zur Regelung des Rechts der Allgemeinen Geschäftsbedingungen, § 8 AGBG.

a) Zunächst bedarf sie, wie jede zur Prüfung ihrer Wirksamkeit gestellte Klausel in AGB, der Auslegung. Nur auf diesem Wege läßt sich klären, welcher Regelungsgehalt der Klausel innerhalb des jeweiligen Bedingungswerkes zukommt und inwieweit sie einer Überprüfung nach dem AGB-Gesetz zugänglich ist. Bei der nach objektiven Maßstäben, hier aus der Sicht eines durchschnittlichen, aufmerksamen und um Verständnis bemühten Versicherungsnehmers vorzunehmenden Auslegung darf die beanstandete Klausel nicht isoliert gesehen werden. Sie muß vielmehr in dem Gesamtzusammenhang betrachtet werden, in den sie der Verwender gestellt hat, weil sie so auch von einem Leser des Bedingungswerkes gesehen wird.

b) Bevor ein Leser der AVB der Bekl. zu § 5 gelangt, hat er bereits folgende Informationen erhalten:

Gem. § 1 I lit. a AVB bietet der Versicherer „Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er gewährt a) bei einem im Ausland unvorhersehbar (vgl. § 5 I) eintretenden Versicherungsfall Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen, bei stationärer Behandlung wahlweise Krankenhaustagegeld."

Gem. § 1 II AVB ist Versicherungsfall „die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Als Versicherungsfall gilt auch der Tod."

In § 1 V AVB ist klargestellt, daß versicherungsfähig Personen sind, die sich nur vorübergehend auf Reisen befinden. Gem. § 2 I AVB muß die Versicherung für die Gesamtdauer der Reise beantragt werden. Die Vertragsdauer muß mindestens fünf Tage und darf höchstens ein Jahr betragen. In § 3 AVB heißt es:

§ 3. (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein, Zahlkartenvordruck bzw. dem in der Antragskarte bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluß des Versicherungsvertrages, nicht vor Zahlung des Beitrages und nicht vor Antritt der Reise.

(2) Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet.

Ein weder juristisch noch versicherungstechnisch vorgebildeter Leser, d. h. der typische Versicherungsnehmer, der aus den AVB der Bekl. Art und Umfang des von ihr gebotenen Reisekrankenversicherungsschutzes ersehen will, wird nach der Lektüre der ersten drei Paragraphen ihres Bedingungswerkes zwanglos zu der Auffassung gelangt sein, daß dem Versicherten Versicherungsschutz in bestimmten zeitlichen Grenzen für die Fälle zugesagt wird, in denen er sich auf einer Auslandsreise in eine Heilbehandlung begeben muß, die er vor Reiseantritt nicht vorhersehen konnte. Er wird das Wort „unvorhersehbar“ auf die Person des Versicherten beziehen und nicht annehmen, die Notwendigkeit der Heilbehandlung während der Reise habe objektiv unvorhersehbar gewesen sein müssen, obwohl auch dieses Verständnis vom Wortsinn allein gedeckt wäre. Ein solches Verständnis muß ihm aber als derart fremd erscheinen, daß es als Auslegungsalternative auch im anhängigen Verfahren, weil nicht ernstlich in Betracht zu ziehen, ausscheidet.

c) Mit diesem Vorverständnis wird der Versicherungsnehmer in § 5 I AVB lediglich eine Erläuterung dazu erwarten, wann der Versicherungsfall - die medizinisch notwendige, im Ausland eingeleitete Heilbehandlung - als unvorhersehbar für den Versicherten anzusehen ist. Lautete der Klammerzusatz in § 1 AVB hinter dem Wort unvorhersehbar nur „§ 5 I lit. a“, so würde diese Erwartung möglicherweise noch erfüllt, denn die unverkürzte Klausel lautet: „Keine Leistungspflicht besteht a) für solche Krankheiten und Unfallfolgen, die bereits vor Beginn des Versicherungsschutzes akut behandlungsbedürftig waren oder zu deren Behandlung die Auslandsreise erfolgt ist." Von vornherein zweifelsfrei eine reine Konkretisierung im subjektiven Sinne enthält der unbeanstandete, sprachlich und inhaltlich selbständige Teil unter lit. a „zu deren Behandlung die Auslandsreise erfolgt ist“. Wäre in § 1 I lit. a AVB auf die lit. a in § 5 I AVB verwiesen, so käme in Betracht, auch den beanstandeten Teil der Klausel nur so zu verstehen, daß Vorhersehbarkeit gem. § 1 AVB im übrigen nur dann angenommen werden solle, wenn der Versicherte vor Beginn des Versicherungsschutzes hätte erkennen können und müssen, daß er bereits an einer akut behandlungsbedürftigen Krankheit oder an akut behandlungsbedürftigen Unfallfolgen litt, d. h. an einer Gesundheitsstörung, deren Behandlung keinen weiteren Aufschub duldete und deshalb nicht bis zu einem nach dem Reiseantritt liegenden Zeitpunkt hätte aufgeschoben werden dürfen. In diesem Fall müßte geprüft werden, ob es sich um eine bloße Konkretisierung des Leistungsversprechens in § 1 AVB handeln könnte, das jedenfalls in seinem Kernbereich gem. § 8 AGBG kontrollfrei bleibt (s. dazu Senat, NJW-RR 1993, 1049 = LM H. 11/1993 § 9 (Bk) AGBG Nr. 19 = VersR 1993, 830 unter I 2; NJW 1993, 2369 = LM H. 11/1993 § 9 (Bk) AGBG Nr. 20 = VersR 1993, 957 (z. Veröff. in BGHZ vorgesehen) unter II).

d) Indessen ist in § 1 I lit. a AVB auf den gesamten Abs. 1 des mit „Einschränkung der Leistungspflicht“ überschriebenen § 5 AVB verwiesen. Er lautet unverkürzt:

§ 5. (1) Keine Leistungspflicht besteht

1. ... (wie bereits zitiert)
2. für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse oder aktive Teilnahme an inneren Unruhen verursacht worden sind;
   
   
3. für auf Vorsatz oder auf Sucht beruhende Krankheiten oder Unfälle einschl. deren Folgen;
   
   
4. für Untersuchung und Behandlung wegen Schwangerschaft und Entbindung, für Vorsorgeuntersuchungen;
   
   
5. für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen;
   
   
6. für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Die Einschränkung entfällt, wenn während eines vorübergehenden Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung oder einen dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung notwendig wird;
   
   
7. für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel;
   
   
8. für Behandlung durch Ehegatten, Eltern oder Kinder; nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet;
   
   
9. für psychoanalytische und psychotherapeutische Behandlung;
   
   
10. für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Behandlung oder Unterbringung.

Unter den lit. b bis j sind Tatbestände angeführt, die sich entweder nur in sehr unterschiedlichem Ausmaß oder gar nicht mehr mit einer Vorhersehbarkeit des Versicherungsfalles für den Versicherungsnehmer oder den von ihm personenverschiedenen Versicherten in Verbindung bringen lassen, so daß der Versicherungsnehmer erkennen muß, daß es sich in dem 1. Abs. des § 5 AVB, auf den uneingeschränkt in § 1 lit. a AVB verwiesen wird, nicht ausnahmslos um Konkretisierungen des auf die Person des Versicherten bezogenen Begriffes „vorhersehbar“ handeln kann. Vorhersehbarkeit des Eintritts des Versicherungsfalles - allerdings erst nach Reiseantritt - für den Versicherten mag zwar durchaus in Betracht kommen können bei seiner aktiven Teilnahme an inneren Unruhen oder bei auf Vorsatz beruhenden Krankheiten und Unfällen. Eine Kur- oder Sanatoriumsbehandlung oder Rehabilitationsmaßnahmen dürften, da sie nicht von einem Tag zum anderen unaufschiebbar notwendig zu werden pflegen, während einer höchstens einjährigen Reise regelmäßig nicht unvorhersehbar vor Reiseantritt für den Versicherten gewesen sein. Auch bei auf Kriegsereignisse zurückzuführenden Krankheiten und Unfällen mag Vorhersehbarkeit für den Versicherten jedenfalls dann gegeben sein, wenn er in ein Kriegsgebiet eingereist ist. Bei Kriegsausbruch nach Einreise muß dagegen eine Vorhersehbarkeit des Eintritts des Versicherungsfalles vor Reiseantritt keineswegs gegeben gewesen sein. Zweifelhaft ist Vorhersehbarkeit auch, wenn es um auf Sucht zurückzuführende Krankheiten oder Unfallfolgen geht oder gar um eine psychotherapeutische Behandlung. Nicht mehr herstellbar bleibt ein subjektiver Bezug bei Behandlungen durch die unter lit. h genannten nächsten Angehörigen oder bei der sog. Wissenschaftlichkeitsklausel unter lit. g. Daß der Senat eine mit lit. g gleichlautende Klausel in Krankheitskostenversicherungsbedingungen mit Urteil vom 23. 6. 1993 (NJW 1993, 2369 = LM H. 11/1993 § 9 (Bk) AGBG Nr. 20) wegen Verstoßes gegen § 9 AGBG für unwirksam angesehen hat, ändert nichts daran, daß die in den AVB der Bekl. enthaltene entsprechende Klausel das Verständnis des Versicherungsnehmers beeinflußt, auf das es für die vorzunehmende Auslegung ankommt. Der Versicherungsnehmer wird beim Durchgehen des Absatzes zunehmend darin bestärkt, daß es sich doch um mehr und anderes handeln müsse als um bloße Erläuterungen des von ihm bislang auf die Person des Versicherten bezogenen Wortes „unvorhersehbar“.

Nach alledem muß er sich angesichts der Überschrift des § 5 AVB, dessen Stellung innerhalb der Versicherungsbedingungen wie der Verschiedenartigkeit der unter Abs. 1 zusammengefaßten Leistungsausschlüsse sagen, es könne auch ernsthaft in Betracht kommen, daß die Bekl. mit der ersten Variante unter der lit. a beansprucht, nur leisten zu müssen, wenn der Versicherte sich im Ausland wegen einer Erkrankung hat behandeln lassen, die - objektiv betrachtet - vor Reiseantritt noch nicht akut behandlungsbedürftig war, unabhängig davon, ob er selbst dies erkannt hatte oder hätte erkennen können. Da auch dem medizinischen Laien durchaus geläufig ist, daß zur Feststellung akuter Behandlungsbedürftigkeit nicht selten besonderes Fachwissen unerläßlich ist, über das er typischerweise nicht verfügt, läßt sich die vorstehend aufgezeigte Auslegungsalternative auch nicht beiseite schieben; sie ist vielmehr von dem Versicherungsnehmer ernstlich in Betracht zu ziehen.

Mit einem derartigen Inhalt stellt die Klausel, wie von der Bekl. mit der gewählten Überschrift auch zum Ausdruck gebracht, einen echten sekundären Risikoausschluß dar, mit dem sie ihr Leistungsversprechen teilweise zurücknimmt. In dieser jedenfalls für Verfahren gem. § 13 AGBG maßgebenden Auslegung unterliegt der selbständige Klauselteil zweifelsfrei der Inhaltskontrolle gem. § 9 AGBG, für die es keine Rolle spielen kann, wie die Bekl. diesen Klauselteil tatsächlich handhabt.

2. Als Risikoausschluß hält der beanstandete Klauselteil dieser Prüfung nicht stand. Zutreffend weist die Revision darauf hin, daß ohne ihn dem Versicherungsnehmer gem. § 1 I lit. a AVB Versicherungsschutz auch dann versprochen ist, wenn während der Auslandsreise die Behandlung einer schon vor Reiseantritt akut behandlungsbedürftigen Krankheit durchgeführt wird, dem Versicherten aber nicht angelastet werden kann, dies hätte er vorhersehen müssen.

a) Sinn und Zweck eines Versicherungsvertrages (mit Ausnahme einer auf den Todesfall genommenen Lebensversicherung) ist es, den Versicherungsnehmer - gegen entsprechende Vergütung - abzusichern gegen die wirtschaftlichen Folgen eines bestimmten Ereignisses, dessen künftigen Eintritt im Laufe der jeweiligen Versicherung beide Parteien zwar für möglich halten, der aber für beide noch ungewiß ist. Um einen Versicherungsvertrag handelt es sich dann nicht mehr, wenn der Versicherungsnehmer weiß, daß das entsprechende Ereignis zuverlässig eintreten wird oder der Versicherer erkannt hat, daß es jedenfalls im Laufe der gewünschten Versicherung nicht oder nicht mehr eintreten kann. Im Gesetz ausdrücklich bestätigt wird dies durch den für eine Rückversicherung maßgeblichen § 2 II VVG, der gerade nicht darauf abstellt, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht (mehr) eintreten kann, sondern auf die Kenntnis der Parteien hiervon.

b) Um eine Ausgewogenheit zwischen den Parteien bei der für beide wichtigen Abschätzung der jeweiligen Gefahrenlage vor Vertragsschluß zu gewährleisten, hat der Gesetzgeber die §§ 16 ff. VVG geschaffen. Der Versicherungsnehmer soll gegen den Willen des Versicherers keinen Wissensvorsprung bezüglich derjenigen Umstände behalten dürfen, die für die Abschätzung von Bedeutung sind, ob sich ein Versicherungsfall im Laufe der Versicherung ereignen wird oder nicht. Dementsprechend bezieht sich die gesetzliche Anzeigeobliegenheit, deren Verletzung der Versicherer mit der Berufung auf Leistungsfreiheit beantworten darf, auch nur auf Gefahrumstände, die dem Versicherungsnehmer bekannt sind, nicht dagegen auf ihm infolge Fahrlässigkeit unbekannt gebliebene. Ob der Versicherer von der ihm gesetzlich eingeräumten Risikoprüfungsmöglichkeit mit vorangehenden Fragen zu Gefahrumständen Gebrauch macht und damit gegebenenfalls im Versicherungsfall Leistungsfreiheit beanspruchen kann, steht allerdings grundsätzlich in seinem Belieben. Da sich Leistungsfreiheit aber nur aus einer (schuldhaft begangenen) Anzeigeobliegenheitsverletzung herleiten läßt, kann er Leistungsfreiheit, wenn er von der Risikoprüfungsmöglichkeit Gebrauch gemacht hat, nur dann in Anspruch nehmen, wenn ein dem Versicherungsnehmer bekannter Gefahrumstand ihm - gefragt oder ungefragt - nicht mitgeteilt worden ist. Hat der Versicherungsnehmer nicht erkannt, daß er an einer (akut behandlungsbedürftigen) Krankheit leidet, so begeht er keine Anzeigeobliegenheitsverletzung, wenn er über diesen ihm unbekannt gebliebenen Umstand, mag er noch so gefahrerheblich sein, dem Versicherer keine Mitteilung gemacht hat.

c) Im Rahmen des Abschlusses einer Reisekrankenversicherung, die kurzfristig im Massengeschäft getätigt wird und nur zu einer relativ kurzen Vertragsdauer (s. § 2 I AVB) zu führen pflegt, wird von den Versicherern regelmäßig von einer Risikoprüfung mit ihr vorangeschickten Fragen zum Gesundheitszustand der zu versichernden Person abgesehen. Damit wächst ihnen aber nicht die Berechtigung zu, sich wirksam in ihren Versicherungsbedingungen über den von den §§ 16 ff. VVG gezogenen Rahmen hinaus Leistungsfreiheit in Risikoausschlüssen auszubedingen, denn damit würden sie ihre gesetzlich vorgeschriebene Hauptleistungspflicht unzulässig aushöhlen. Das ist der Fall, wenn ihre Leistungspflicht nicht mehr davon abhängen soll, daß sie - nach eigenverantwortlicher Abschätzung der Gefahrenlage - die Absicherung gegen die wirtschaftlichen Folgen eines von beiden Parteien nur für möglich gehaltenen zukünftigen Ereignisses übernommen haben, sondern davon, ob sich - ex post - feststellen läßt, daß der Eintritt des maßgeblichen Ereignisses bereits vorgezeichnet war und zumindest von vertragsfremden Personen unter bestimmten Umständen hätte vorhergesehen werden können. Darin liegt eine Überwälzung der dem Reisekrankenversicherer obliegenden Gefahrtragung. Der Versicherer will bestimmte beiderseitige Fehleinschätzungen dem Versicherungsnehmer anlasten, obwohl sie ihm nach der in Grundzügen gesetzlich geregelten Konzeption des Versicherungsvertrages aufgebürdet sind. Der Risikoausschluß soll den Versicherungsschutz gerade in den Situationen versagen, in denen der Versicherte unausweichlich auf ihn angewiesen ist, ohne daß dem Versicherer etwas vorenthalten wurde, was von Bedeutung für dessen Entschluß hätte sein können, die Gefahrtragung nicht zu übernehmen. Darin liegt sowohl eine mit wesentlichen Grundgedanken der vorhandenen gesetzlichen Regelung des Versicherungsvertrages nicht zu vereinbarende Abweichung, § 9 II Nr. 1 AGBG, wie eine die Erreichung des Vertragszweckes gefährdende Einschränkung der Hauptleistungspflicht des Versicherers und des damit korrespondierenden Anspruchs auf Versicherungsschutz, § 9 II Nr. 2 AGBG.

3. Der erst in der Revisionsinstanz von der Bekl. gebrachte Hinweis, sie verwende die beanstandete Klausel nicht mehr, läßt die durch ihr vorangegangenes prozessuales Verhalten indizierte Wiederholungsgefahr nicht entfallen. Unter den gegebenen Umständen bestehen auch keine Bedenken gegen die im landgerichtlichen Urteil zugebilligte Veröffentlichungsbefugnis gem. § 18 AGBG.

Rechtsgebiete

Versicherungsrecht

Normen

AGBG § 9; AVB-RKV